我院医保、物价管理岗位工作职责

【医保、物价管理岗位职责】

医疗保险管理办公室工作范围

1.由院长分管。执行各项医保、物价政策，并结合医院运行的特点，制定医保、物价管理办法、工作制度及工作计划，保证医保、物价政策在医院的实施。

2.医疗保险管理工作

⑴负责每年与各地医保局签订医保协议书及医保市场走访工作。

⑵负责与各地医保局进行日常业务联系、信息沟通及来院接待工作。

⑶积极做好患者、医务人员各项医保政策的宣传、培训工作。

⑷监督医疗工作各环节是否按医保政策实施，切实做到合理检查、合理用药、合理收费。

⑸接待医保问题的咨询、投诉，切实为医保患者提供优质服务。

⑹严格按照医保政策规定，认真做好患者费用清单的审核，落实扣款原因，指导各科室防止扣款发生。

⑺负责报送联网结算患者费用单据，保障医院垫资的各项医保应收款的回收。

⑻汇总分析每月医保工作情况，编写《医保工作简报》 。

⑼负责安排布置新医保政策在院内的培训及实施工作。

⑽负责防止医保基金流失。

3.物价管理工作

⑴认真贯彻落实物价政策，组织安排物价政策在院内的实施。

⑵负责物价政策的培训、日常院内科室收费指导工作。

⑶负责日常监督检查院内各科室物价政策执行情况，及时发现问题，认真督促整改。

⑷负责开展医院收费价格咨询及公示工作。

⑸负责医院物价收费许可证的验审工作。

⑹负责医院新项目价格申报及新增项目设码工作。

⑺负责接待、解决患者关于物价收费问题的投诉、登记、分析工作。

医疗保险管理办公室主任职责

在院长领导下，具体负责并组织实施物价、基本医疗保险、商业保险管理工作；

负责制定物价、医保工作制度以及工作计划，并组织实施，督促检查，发现问题及时总结汇报主管院长；

负责组织全科人员及时掌握最新物价、医保政策，为患者和各科室解答物价、医保问题；

负责组织院内物价、医保政策培训工作并安排落实各项政策；

负责每年与各地医保中心的医保协议书签订及医保市场走访、日常与各级医保局业务的联系、协调及信息传递工作；

负责接待各级物价、医保、商保部门来访及调查；

负责组织医保费用审核、报送和回收医院垫付的各种医保费用，确保医院医保资金及时回收；

负责组织落实医保扣款原因，制定措施，督促科室整改。

负责布置物价日常工作，落实物价政策、组织安排物价政策在院内的实施及物价政策培训、院内科室收费指导等工作；

负责组织日常监督检查院内各科室物价政策执行情况，及时发现问题，认真督促整改；

负责安排开展医院收费价格咨询、公示工作及医院物价收费许可证的验审工作；

负责组织接待、解决患者关于物价收费问题的投诉、登记、分析工作。服从医院管理，完成院领导及上级监督部门交办的其他工作。

医保外勤人员岗位职责

1.协助科主任完成每年与各地医保局的协议书签订及医保市场走访工作；

2.负责及时整理、报送和回收医院联网结算患者的各种住院、门诊及门诊特殊疾病等费用，确保医院医保资金及时回收；

3.完成与各级医保局日常业务的沟通联系，对各级医保局的政策上传下达，起到医院与各级医保局的桥梁作用；

4.做好与各级医保局的沟通、衔接工作，落实医保扣款原因，对有异议的扣款建立好医生和医保局的沟通渠道；

5.建立向各级医保局报送情况和费用回收相关数据月报及年报明细台账，及时掌握各级医保局费用拨付情况，做到账目清楚明白，发现异常及时查找原因并汇报主任；

6.处理解决日常医院需向医保局申报的各项工作的资料准备、报送、追踪、反馈工作；

7.协助主任接待各级医保局来访及调查工作；

8.掌握最新医保政策，负责解答院内各科室有关医保问题；

9.服从科室管理，完成本科室领导及上级领导交办的其他工作。

医保审核、咨询人员职责

1.严格执行医保局的各项方针政策，努力学习医保业务知识，按各级医保政策要求审核医保联网结算住院患者及门诊特殊疾病费用，维护参保患者权益；

2.针对审核中发现的问题及时反馈相关科室，并提出整改建议，督促完善医保患者出院证明的书写；

3.及时审核医保患者的费用，减少患者等待时间，同时确保医保报送不受影响；

4.每月总结分析审核中发现的问题上《医保简报》 、并定期深入临床，针对问题组织安排医保培训工作，帮助临床解决医保政策中的疑难问题；

5.熟悉各级医保局门诊特殊疾病规定，协助符合条件的患者办理门诊特殊疾病；

6.根据各级医保局对门诊特殊疾病的要求， ，审核治疗方案是否符合医保规定及处理治疗方案变更工作；

7.负责门诊特殊疾病患者实名制档案建立及整理工作；

8.负责异地参保患者选择定点医院，使用医保规定特殊药品及入院前 3 日内阳性检查的审核工作；

9.及时掌握最新医保政策，负责解答医保患者对医保费用、门诊特殊疾病相关问题咨询；

10.负责协助接待各地医保局和商业保险机构的各类调查工作；

11.服从科室管理，完成本科室领导及上级领导交办的其他工作。

医保综合岗位职责

1.严格执行医保局的各项方针政策，努力学习业务知识，负责除医保外勤、审核咨询岗位的其他工作；

2.协助主任对医保管理中实施方案的制定，医保管理创新工作的开发；

3.制作向各级医保局费用报送情况和费用回收相关数据月报及年报明细台账，及时掌握各级医保局费用拨付情况，做到账目清楚明白，发现异常及时查找原因并汇报主任；

4.协助主任布置安排医保政策、文件的院内执行，保障各项医保工作顺利实施；

5.按照医保局门诊特殊疾病办理标准，协助符合医保规定的慢性病患者在我院办理门诊特殊疾病，做好患者的沟通解释工作；

6.协助开展医保培训工作，制作多媒体资料；

7.汇总各岗位每月医保问题及医保各项数据的采集，制作《医保工作简报》 ；

8.每月完成上月医保扣款的各科明细表，并交分管院长及财务室；

9.负责医保档案收集整理报收工作，按医院档案要求及时归档；

10.负责医保数据年底清算及与财务科的衔接工作；

11.负责省、市医保外伤患者调查工作；

12.协助主任接待各级医保局的来访与调查；

13.起到医保综合岗位的作用，善于发现问题、解决问题、总结问题，汇报主任；

14.完成其他及领导交办的临时性工作。

物价员职责

1.在医保办主任领导下，完成医院物价管理各项具体工作；

2.负责贯彻执行各级政府部门制定的物价政策，培训各科人员正确掌握医疗服务收费标准；

3.负责制定物件管理具体工作计划及监管措施，明确价格管理工作流程；

4.负责按各级医院管理部门做好物价管理工作，落实价格公示要求，提高收费透明度，维护患者权益；

5.负责根据国家有关规定调整价格，协同相关部门准确维护医药价格信息；

6.开展医院内部价格监督，患者医药费用复核落实工作，并建立内部医药价格管理机制和价格管理制度；

7. 对日常价格监督检查中发现的问题，及时纠正不规范收费行为，落实整改措施，不断完善医院内部医药价格管理机制和医药价格管理服务，持续改进和优化价格管理工作质量与流程。

8.定期深入病房，征询患者对医疗服务收费工作方面的意见，发现问题及时向相关科室反馈，并提出整改措施；

9.负责接待患者对医疗服务收费工作的投诉工作，遇到患者投诉，做好调查了解，协调解释工作，撰写价格分析报告并提出整改意见，避免因医疗服务收费出现重大纠纷；

10.负责物价收费许可证的更换、新项目价格申报及医院其他和物价有关的工作；

11.服从科室管理，完成本科室领导及上级领导交办的其他工作。